Complications du cathéter artériel pulmonaire

Les complications du cathéter pulmonaire sont liées à la ponction veineuse de l’introducteur, à son passage à travers le coeur droit, et à la présence de la sonde dans un vaisseau pulmonaire.

• Pose de l’introducteur : pneumothorax, ponction artérielle, hématome compressif, embolie gazeuse, lésion nerveuse; ces complications sont inhérentes à la technique de ponction veineuse centrale et à une éventuelle coagulopathie.
  
• Arythmies : les extrasystoles multifocales sont très fréquentes lors du passage dans les cavités cardiaques, et sont en général bénignes ; elles cessent par retrait ou avance rapides du cathéter. Leur probabilité diminue si le ballonnet est gonflé et si le passage intraventriculaire est accéléré. Les arythmies malignes sont rares: 3% des cas. Le déclenchement d’un bloc de branche droit (incidence: 0.1 - 4.3 %) peut conduire à un bloc AV complet en cas de BBG préalable, mais cette complication est très rare [269] ; traitement: perfusion d’isoprénaline, pace-maker externe, ou Swan-pace.
  
• Lésion anatomique valvulaire ou cardiaque (perforation et tamponnade) : jamais décrite avec le ballonnet gonflé. Une lésion valvulaire est possible lors du retrait de la sonde si le ballonnet reste gonflé par inadvertance.
  
• Complications mécaniques : rupture du ballon, noeud au cathéter (en cas de boucles par excès de longueur); les longueurs maximales auxquelles on doit atteindre les cavités cardiaques (par ponction jugulaire interne) sont : OD 20 cm, VD 35 cm, PAPO 50 cm.
  
• Infarcissement pulmonaire : occlusion prolongée, thrombose, cathéter laissé en place à long terme (incidence: jusqu’à 7%). Les cathéters enduits (heparin-coated), le maintien du ballonnet dégonflé entre les mesures et l’affichage constant de la courbe de pression en réduisent considérablement l’incidence.
  
• Hémorragie bronchique par rupture de l’artère pulmonaire : inflation trop brusque, trop importante, ou trop prolongée du ballon (temps d’inflation recommandé: 15 sec), cathéter trop distal dans l’AP (fréquent en sortant de CEC). Cette lésion est extrêmement dangereuse (mortalité 53 %), particulièrement chez les patients anticoagulés ; son incidence est inférieure à 1:2’000 cas [127]. Elle se manifeste par une hémorragie bronchique cataclysmique (hémoptysie subite massive) qui commande un traitement d’urgence:
  
  • Ventilation sous PEEP 15 - 20 cm H₂O ;
    
  • Réinflation du ballonnet 1-2 cm en amont de la lésion ;
    
  • Fibroscopie ou bronchoscopie rigide pour visualiser le siège de l’hémorragie ;
    
  • Transtubation avec un tube 2-lumières ;
    
  • Lobectomie ou pneumonectomie d’urgence.
    
  Il est capital de ne jamais gonfler le ballonnet sans avoir visualisé au préalable une courbe artérielle pulmonaire franche, pour s’assurer d’être dans un vaisseau de bon diamètre.
  
• Infections : les cultures de l’extrémité du cathéter sont souvent positives (jusqu’à 35% des cas), mais la portée de cette infection est variable: elle peut être locale au point de ponction (17% des cas) ou systémique (1-6% des cas) ; elle peut donner lieu à une endocardite lors de persistance à long terme [173]. L’incidence moyenne des infections est de 2%; elle croit exponentiellement avec la durée du cathéter au-delà de 72 heures [174]. Les risques septiques sont diminués de moitié lorsque le placement a lieu de manière élective dans le milieu stérile d’une salle d’opération. Les données du CHUV montrent que les infections liées au cathéter pulmonaire sont rares (< 5 %) pour autant que le protocole d’utilisation soit correctement suivi et que le cathéter soit enlevé dès qu’il n’est plus nécessaire.

En chirurgie cardiaque, la présence de la Swan-Ganz peut compromettre l’étanchéité de la canule veineuse cave supérieure pendant la CEC. Elle peut provoquer un désamorçage dangereux de la pompe par aspiration d’air via l’orifice proximal si celui-ci est malencontreusement ouvert à l’extérieur vers le capteur de pression. On peut éviter ces risques en retirant le cathéter pulmonaire en VCS avant la CEC lors de cardiotomie droite. On peut encore citer comme complication la distraction potentielle induite par l’analyse de la courbe de PAP, qui détourne l’attention de l’observation clinique, et l’excès de confiance dans les résultats des mesures.

En résumé, les complications graves spécifiquement liées au cathéter de Swan-Ganz surviennent chez 0.1 - 0.5 % des patients chirurgicaux [228,229]. La mortalité qui leur est associée est de 0.02 – 0.1% [187]. Il est évident que l’expérience et la méticulosité du clinicien sont de première importance pour maintenir le taux de complications le plus bas possible.

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